Göteborgs IVF Klinik
Blanketter
Här samlar vi våra blanketter. Du kan fylla i vissa blanketter elektroniskt med BankID. Övriga är printbara PDF:er som du skriver ut, fyller i och lämnar till oss med legitimation.
Elektroniska blanketter (BankID)
Hälsodeklaration fertilitetsutredning (Kvinna)Fyll i elektroniskt och signera med BankID ↗ Hälsodeklaration fertilitetsutredning (Man)
Fyll i elektroniskt och signera med BankID ↗ Godkännande av tining och återförande av frysförvarade embryon
Elektronisk signering (BankID) ↗ Socialstyrelsens samtycke till återförande av färsk embryo
Elektronisk signering (BankID) ↗ Begäran om sina egna journalkopior (elektroniskt)
Elektronisk signering (BankID) ↗ Begäran om våra gemensamma journaler (elektroniskt)
OBS! Fyll i blanketten med namn och personnummer ↗ Samtycke till insemination av maken/sambon (elektroniskt)
OBS! Fyll i blanketten med namn och personnummer ↗
Länkarna leder till våra externa tjänster (patient.nu / Assently).
Printbara blanketter
Inför fertilitetsutredning / behandling
- Hälsodeklaration fertilitetsutredning (Kvinna) PDF
- Hälsodeklaration fertilitetsutredning (Man) PDF
- Hälsodeklaration fertilitetsutredning PDF
- Samtycke partner IVF-behandling (Socialstyrelsen) PDF
- Samtycke Insemination (AIH) – Socialstyrelsen PDF
Inför insemination med donerade spermier – par och ensamstående
- Samtycke till behandling med donerade spermier till ensamstående PDF
- Samtycke för partner (Socialstyrelsen) PDF
När du fått barn
Övrigt
- Godkännande av tining och återförande av frysförvarade embryon PDF
- Blankett – Begäran om journalkopior PDF
- Samtycke till destruktion av gameter eller embryo PDF
Skriv ut, fyll i och lämna till oss på kliniken tillsammans med giltig legitimation.